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La Mission della Fondazione Don Francesco Remotti, nella visione ispirata ai valori cristiani che fu propria del suo fondatore, può essere sintetizzata nel prendersi cura dell’ospite, facendosi integralmente carico del suoi specifici bisogni.

Contatti

Via G. Lugano, 40
15052 Casalnoceto (AL)
Tel: 0131 808111
Fax: 0131 808102
Email: info@donremotti.it
PEC: fondazionedonremotti@pec.it
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Richiesta Cartella Clinica

Fondazione Don Francesco Remotti

Richiesta di cartella clinica/documentazione sanitaria del paziente (minore, adulto o adulto interdetto) e dichiarazione sostitutiva di certificazione (artt. 46 e 47 DPR n. 445/2000)

    Dati del Richiedente
    Nome *
    Cognome *
    Luogo di nascita *
    Provincia di nascita *
    Comune di residenza *
    Indirizzo di residenza *
    CAP *
    Provincia di residenza *
    Data di nascita *
    Telefono *
    E-mail *
    Titolo del Richiedente
    Il richiedente presenta la domanda in qualità di: *

    Estremi del decreto di nomina a tutore/curatore

    Dati del Paziente

    Compilare questa sezione solamente se il paziente è diverso dal richiedente.

    Nome del paziente
    Cognome del paziente
    Luogo di nascita del paziente
    Provincia di nascita
    Data di nascita del paziente
    Documentazione Richiesta
    Seleziona almeno una tipologia di documentazione: *

    Data di inizio ricovero
    Data di fine ricovero
    Descrizione dell'altra documentazione sanitaria richiesta

    Modalità di Consegna
    Come desideri ricevere la documentazione? *

    Indirizzo completo per la spedizione

    Allegati
    Documento di identità del richiedente *

    Obbligatorio. Allegare una copia fronte-retro di un documento di identità in corso di validità. Formati consentiti: PDF, JPG, JPEG o PNG. Dimensione massima: 5 MB.

    Provvedimento di nomina a tutore/curatore

    Allegare solamente se la richiesta viene presentata da un tutore o curatore. Formati consentiti: PDF, JPG, JPEG, PNG, DOC o DOCX. Dimensione massima: 5 MB.

    Ulteriore documentazione comprovante il titolo alla richiesta

    Allegato facoltativo. Formati consentiti: PDF, JPG, JPEG, PNG, DOC o DOCX. Dimensione massima: 5 MB.

    Dichiarazioni

    Fondazione Don Francesco Remotti Impresa Sociale

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    15052 Casalnoceto (AL)
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